Bösartige Pankreastumoren


Der häufigste bösartige Tumor (Krebs) der Bauchspeicheldrüse ist das "Pankreaskarzinom" (Adenokarzinom), welches von den Zellen der Drüsengänge ausgeht. Dieses tritt vorwiegend im höheren Lebensalter auf.

Die häufigsten Symptome des Pankreaskarzinoms sind Ikterus (Gelbsucht), Pruritus (Juckreiz), Oberbauchschmerzen und ungewollter Gewichtsverlust. Der meist schmerzlose Verschluss des Hauptgallenganges verursacht als häufigstes Symptom eine Gelbfärbung von Augen und Haut (Ikterus). Zudem können begleitend eine Dunkelfärbung des Urins und heller Stuhlgang sowie Juckreiz auftreten.

Neben dem duktalen Adenokarzinom sind die anderen bösartigen Tumoren sehr viel seltener. Azinuszellkarzinome, neuroendokrine Karzinome und muzinöse Zystadenokarzinome sind nur einige dieser bösartigen Pankreastumore. In der Regel ist die Prognose dieser Karzinome besser als diejenige des gewöhnlichen Adenokarzinoms.


Diagnostik

  • Sonographie (Ultraschalluntersuchung) des Bauches:
    Sie wird häufig als erste Untersuchung durchgeführt, kann die Bauchspeicheldrüse jedoch nicht immer darstellen.

  • Computertomographie (CT) des Bauches und der Lunge (Abbildung 5): Sie ist absolut notwendig, um zu beurteilen, ob ein Tumor durch eine Operation entfernt werden kann, und ob Metastasen (Tumorabsiedelungen) vorliegen. Alternativ kann auch eine MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie) durchgeführt werden.


Abbildung 5: Die Computertomographie (CT) des Bauches zeigt einen Tumor im Pankreaskopf an.

  • ERCP:
    Endoskopische Darstellung des Hauptgallenganges und des Pankreasganges mit eventueller Einlage eines Stents
    (Plastikröhrchen) zur Galleableitung.

  • Endosonographie:
    Endoskopischer Ultraschall zur Darstellung des Tumors, der Lymphknoten und der umliegenden Gefässe.

  • Positronen-Emissions-Tomographie (PET):
    Sie zeigt die Aktivität eines Tumors an (Abbildung 6). Für diese Untersuchung wird ein speziell markierter Zucker gespritzt, der sich in einem Tumor ansammelt und diesen sichtbar macht. Durch diese Untersuchung, die am USZ in Verbindung mit einer Computertomographie durchgeführt wird, können Metastasen identifiziert werden, die sonst unentdeckt blieben.

 

Abbildung 6: Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) des Bauches zeigt die Aktivität eines Tumors im Pankreaskopf an.

  • Diagnostische Laparoskopie (Bauchspiegelung, Abbildung 7):
    Sie wird in Narkose durchgeführt. Durch eine Kamera, die durch einen ca. 1cm langen Schnitt in den Bauchraum eingeführt wird, können kleinste Metastasen in der Leber und der Bauchhöhle ausgeschlossen werden.

 

Abbildung 7: Die Laparoskopie (Bauchspiegelung) zeigt Metastasen eines Pankreaskarzinoms in der Leber.


Chirurgische Therapie

Nur durch eine operative Behandlung ist eine vollständige Entfernung eines Pankreastumors möglich. Sie stellt die einzige Möglichkeit zur Erreichung einer vollständigen Heilung (kurative Behandlung) dar. Die bevorzugte Therapie ist bei den im Pankreaskopf gelegenen Karzinomen die Operation nach Kausch-Whipple (Abbildung 8).

Bei diesem Eingriff werden das untere Magendrittel, der Zwölffingerdarm, der Pankreaskopf mit dem Karzinom und den umliegenden Lymphknoten, die Gallenblase und der untere Anteil des Hauptgallengangs in einem Stück (en bloc) entfernt. In einer häufig durchgeführten Variation der Operation bleibt der Magen vollständig erhalten (Abb 8.1 und 8.2).

Immer muss eine Direktverbindung zwischen den Gallengängen an der Leberpforte und einer nach oben gezogenen Dünndarmschlinge hergestellt werden, da der natürliche Abflussweg in den Zwölffingerdarm nicht erhalten bleiben kann. Auch der Ausführungsgang des Pankreasrestes (Teile des Pankreaskörpers und der Pankreasschwanz) sowie der Magen müssen jeweils an diese hochgezogene Dünndarmschlinge angeschlossen werden (Abb 8.3).

Das Risiko einer Undichtigkeit vor allem im Bereich der Nahtstelle von Dünndarm und Pankreas ist nach der Operation relativ hoch, insbesondere bei weichem Pankreas. Nur mittels dieser relativ ausgedehnten Operation kann jedoch eine dauerhafte Heilung in geeigneten Fällen überhaupt erreicht werden.


Abbildung 8: Operation nach Kausch-Whipple.


Bei Tumoren im Schwanz und Körper der Bauchspeicheldrüse werden nur die befallenen Anteile der Bauchspeicheldrüse entfernt. Oftmals muss dabei die Milz ebenfalls entfernt werden, um eine ausreichende Radikalität (komplette Tumorentfernung mit Lymphknoten) zu erreichen.

Die Fortschritte der chirurgischen Techniken sowie der hohe Standard der Intensivmedizin ermöglichen es, dass diese Operationen heutzutage an spezialisierten Zentren mit einem vertretbaren Risiko durchgeführt werden können.

 

Chemotherapie

Der Begriff „Systemische Chemotherapie“ bezeichnet die Verwendung von Medikamenten, die sich oral oder über das Venensystem verabreicht im ganzen Körper verbreiten und die Tumorzellen angreifen. Es werden dabei Substanzen wie Gemcitabin, platinhaltige Medikamente und weitere Substanzen angewendet. Die Gemcitabin- Behandlung spielt in den letzten Jahren eine zunehmend wichtige Rolle bei der sogenannten adjuvanten (postoperativen) Therapie im Anschluss an eine chirurgische Entfernung des Tumors.

Der Nachteil einer adjuvanten Therapie liegt darin, dass ein Teil der Patienten aufgrund von Komplikationen der Pankreasresektion keine adjuvante Therapie erhalten kann, wobei dieser Anteil auf ca. 25% aller Patienten geschätzt wird.
Dieser Nachteil der adjuvanten Therapie könnte durch eine präoperative (neoadjuvante) Therapie umgangen werden. Am Universitätsspital Zürich wurde eine prospektive Phase II-Studie durchgeführt, in der Patienten mit Pankreaskopfkarzinom eine solche Chemotherapie über 8 Wochen vor der geplanten Operation erhalten haben. Im Rahmen dieser Studie konnte gezeigt werden, dass eine neoadjuvante Chemotherapie wirksam und gut verträglich ist (Heinrich J Clin Oncol 2008). Bei niedriger Nebenwirkungsrate konnte ein deutliches Ansprechen der Tumoren auf die Chemotherapie sowohl histologisch als auch metabolisch (PET) nachgewiesen werden.

Neben sehr guten Überlebensdaten führte die neoadjuvante Chemotherapie zu einer Verbesserung des Ernährungszustandes der Patienten. Zudem war die Komplikationsrate der anschliessenden Pankreasresektion sehr niedrig (Heinrich Ann Surg 2008).

Diese ermutigenden Ergebnisse haben zur Planung einer weiterführenden Studie geführt. Diese Studie wird durch die Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie und die Klinik für Medizinische Onkologie in Zusammenarbeit mit mehreren schweizerischen und europäischen Zentren organisiert (NEOPAC Studie, Heinrich BMC Cancer. 2011;11:346).


Ziel der Studie

Ziel der Studie ist, den Stellenwert der neoadjuvanten (präoperativen) Chemotherapie genauer zu untersuchen. Im Rahmen dieser Studie erhalten alle Patienten die Standardtherapie (Pankreasresektion + adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabine), wobei eine Behandlungsgruppe zusätzlich eine neoadjuvante (präoperative) Chemotherapie erhält. Die präoperative Chemotherapie besteht aus einer 2-monatigen Kombinationschemotherapie (Gemcitabine/Oxaliplatin).

Um die klinische Fragestellung dieser Studie beantworten zu können, erfolgt die Zuteilung zu den beiden Behandlungsgruppen nach dem Zufallsprinzip (randomisiert).

 

Wer kann in dieser Studie behandelt werden?
Prinzipiell können alle Patienten mit einem nachgewiesenen Adenokarzinom des Pankreaskopfes (=Pankreaskopfkarzinom) in dieser Studie behandelt werden, sofern keine Fernmetastasen bestehen und der Tumor als resektabel beurteilt wird.

 

NANOKNIFE

Nanoknife ist eine neue lokale Methode zur Abtötung von Tumorgewebe, bei der kurze Stösse von Wechselstrom durch zwei oder mehrere genau paralell platzierte Elektroden in der Nähe des Pankreastumors abgegeben werden. Nanoknife tötet das Tumorgewebe weder durch Hitze noch durch Kälteappliklation, sondern dadurch, dass es das Gewebe durch den fliessenden Strom avital macht. Diese Methode kommt auch in Zürich, insbesondere bei nicht resektablen Pankreastumoren zur Anwendung, die in der Nähe grosser Blutgefässe liegen.

 

Abbildung 9: Nanoknife: Diese drei Bilder zeigen die Applikation der Nanoknife- Technologie bei Lymphknotenmetastasen um die Aorta herum, die aufgund ihrer Position schwer komplett zu resezieren sind. Die Elektrizität fliesst zwischen den Elektroden in einem hantelförmigen Feld.

 

Spezialsprechstunde: Leber, Bauchspeicheldrüse, Gallenwege (Swiss HPB Center Zurich)

Das Swiss HPB-Center Zurich ist spezialisiert auf die umfassende Diagnose und Behandlung von Krankheiten, welche die Leber, die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und die Gallenwege (hepato-pancreatico-biliäre Erkrankungen) betreffen. Die Behandlungen werden durch ein hochspezialisiertes Team von national und international bekannten Experten durchgeführt.

Wir legen grossen Wert auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit um eine optimale Behandlung zum Wohle unserer Patienten zu ermöglichen. Auch erhalten unsere Patienten Zugang zu den neuesten und innovativsten Therapien auch im Rahmen von klinischen Studien.

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