Peritonealkarzinose (CRS/HIPEC)


Die Zytoreduktive Chirurgie und Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie (CRS/HIPEC) ist eine multimodale, hochspezialisierte Therapieoption für Patienten mit einer Peritonealkarzinomatose. Am UniversitätsSpital Zürich führt diese Therapie ein erfahrenes Team regelmässig, und mit einer tiefen Rate an Komplikationen durch.



Was ist eine Peritonealkrzinomatose

Die Peritonealkarzinomatose ist eine sekundäre Tumormanifestation vieler gastrointestinaler Tumore, der Appendix, des Kolons, und Magens und dem Ovar. Das Krankheitsbild entsteht durch eine Perforation des Tumors in die freie Bauchhöhle, wobei sich einzelne Zellen diffus verteilen können. Primäre peritoneale Tumoren, etwa das vom Mesothel des Peritoneums ausgehende primäre peritoneale Mesotheliom sind äusserst selten. Die Bandbreite der Primärtumortypen und der zusätzlichen vorhandenen histologischen Subtypen (z.B. intestinale oder siegelringzellige Differenzierung) ist gross und lässt keine Generalisierung der Therapiemöglichkeiten und der Indikationsstellung zu, die Prognose und damit die beste Behandlung sind sehr unterschiedlich.



Welche Erkrankungen eignen sich für eine CRS/HIPEC

Eine sorgfältige und interdisziplinäre Indikationsstellung ist daher zwingend für die CRS/HIPEC und erfordert Erfahrung und Wissen (1). Limitierte Peritonealkarzinomatosen bei Tumoren die nicht aggressiv lymphatisch oder hämatogen metastasieren, beispielsweise der Appendix, des Kolons, oder dem primär peritonealen Mesotheliom, können so sinnvoll operiert werden (2). Denkbar ist die CRS/HIPEC beim Ovarialkarzinom, nur hochselektiv beim Magenkrebs.



Wer entscheidet über meine Behandlung

Essentiell für die Therapieplanung sind eine vertrauensvolle interdisziplinäre Zusammenarbeit und gemeinsam erarbeitete Konzepte. Jeder Fall unserer Patienten wird am interdisziplinären Tumorboard des USZ diskutiert und das Behandlungskonzept mit den bisher betreuenden, zuweisenden Ärzten abgesprochen. Häufig empfehlen wir vor der Operation einige Zyklen einer systemischen Chemotherapie durchzuführen (3). Letztlich entscheiden Sie als Patient/Patientin nach einem ausführlichen Informationsgespräch, zu dem Sie gerne Ihre Vertrauenspresonen mitnehmen können, welche Therapie sie möchten.



Die technischen Aspekte der zytoreduktiven Chirurgie und HIPEC

Die HIPEC behandelt freie oder mikroskopische, auf dem Peritoneum verbleibende Tumorzellen nach zytoreduktiver (radikaler) Chirurgie, und komplettiert damit das Ergebnis des chirurgischen Eingriffs (4). Der Begriff „Chemotherapie“ ist trotz der verwendeten Substanzen nicht wirklich passend, da die HIPEC auf mikroskopischer Ebene das makroskopische Ergebnis der Chirurgie vervollständigt; auf diesem Gebiet wird intensiv geforscht (4, 5).

Entsprechend dem kurativen Ansatz der Behandlung ist für die definitive Beurteilung der Resektabilität in der Regel eine Laparoskopie, manchmal auch eine explorative Laparotomie notwendig. Dabei wird das Ausmass der Peritonealkarzinomatose mittels Bestimmung des Peritoneal Cancer Index (PCI) ermittelt. Das Abdomen wird in dreizehn Quadranten unterteilt, und jedem ein Wert zwischen 0-3 zugeteilt. Damit liegt der PCI zwischen 0-39. Der Entscheid zur Resektion wird gefällt, wenn diese radikal (CCscore-0, kein makroskopisch sichtbarer Tumor) durchgeführt werden kann. Hinsichtlich der Langzeitprognose sollte der PCI für bestimmte Tumortypen einen Maximalwert nicht übersteigen. Kontraindikation für eine CRS/HIPEC ist oft ein ausgeprägter Tumorbefall des Dünndarms, welcher eine radikale Resektion verunmöglichen kann. In solchen Fällen soll der Eingriff abgebrochen werden, da die erwartete Prognose die postoperative Beeinträchtigung der Lebensqualität nicht rechtfertigt.

Fällt der Entscheid zur Resektion wird das tumorbefallene Peritoneum entfernt (Peritonektomie). Organresektionen werden sparsam und ausschliesslich bei Tumorbefall durchgeführt. Die Ausnahme bilden onkologische Resektionen, falls der Primärtumor (z.B. im Bereich des Kolons oder Appendix) nicht bereits entfernt wurde. Manchmal kann die Anlage eines Stomas (künstlicher Darmausgang) notwendig sein. Eine Resektion gilt als komplett wenn kein sichtbarer Tumor mehr vorhanden ist (CC-score 0). Durch die direkte intraabdominale Applikation der Zytostatika werden hohe Konzentrationen im Bauchraum erreicht, während die systemische Belastung gering bleibt (6). Die gleichzeitige Erwärmung der chemotherapeutischen Trägerlösung (Dialyseflüssigkeit) auf 42°C verbessert die Penetration und teilweise die zytotoxische Wirkung der Zytostatika. Hauptsächlich werden Kombinationen von Mitomycin C und Doxorubicin, Cisplatin, Oxaliplatin und teilweise Docetaxel verwendet. Die Temperaturen schwanken dabei von 41° bis 43°, während 30-90 Minuten, in Abhängigkeit der verwendeten Substanzen.



Nebenwirkungen und Komplikationen

Das Risiko des Eingriffs ist vor allem vom Ausmass der Zytoreduktion abhängig. Direkte Komplikationen durch die HIPEC sind selten. Um die Rate an Komplikationen tief zu halten haben wir klar definierte Richtlinien erarbeitet, die Massnahmen vor, während und nach der Operation beinhalten. Daten aus anderen grossen Zentren zeigen eine postoperative Komplikationsrate von zirka 30%, und eine Mortalität von 3-5% in Kliniken mit hoher Erfahrung (7). Am UniversitätsSpital Zürich konnten wir die relevanten Komplikationen und die Mortalität dank einer guten interdisziplinären Zusammenarbeit und klar definierten perioperativen Standards auf 8.1%, respektive 2% senken.



Was kommt nach der Operation

In der Regel erfolgt direkt postoperativ ein meist kurzer Aufenthalt auf der Intensivstation, damit sich die postoperative Überwachung der Vitalwerte gewährleistet bleibt. Meist können die Patienten am nächsten Tag auf die sogenannte Intermediate care Station, oder direkt auf die chirurgische Bettenstation verlegt werden. In den kommenden 2-3 Wochen werden die Patienten durch die Pflege, Physiotherapie, Ernährungsberatung, allenfalls die Stomaschwester, und durch das Ärzteteam im Erholungsprozess unterstützt. Falls Sie sich im Anschluss im Rahmen einer Reha weiter Erholen möchten werden wir dies ebenfalls für Sie organisieren.



Nachsorge

Für maligne Tumoren ist oft eine Nachbehandlung im Sinne einer Chemotherapie notwendig. Dazu erfolgt auch postoperativ eine interdisziplinäre Tumorboard Besprechung. Die weitere Behandlung und auch die Tumornachsorge übergeben wir in der Regel den zuweisenden Ärzten, meist Onkologen. Auf Wunsch oder bei Bedarf können Sie aber jederzeit – oder auch zusätzlich – Termine in unserer Sprechstunde für peritoneale Tumore vereinbaren; etwa wenn es darum geht die Verlaufsbilder zu beurteilen oder wenn Sie einfach Fragen haben.

Spezialsprechstunde: Peritonealkarzinose (CRS/HIPEC)

Aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse hat sich an spezialisierten chirurgischen Zentren in den letzten Jahren eine aufwendige, kombiniert chirurgisch/medikamentöse, Therapie zur Behandlung der Peritonealkarzinose etabliert - die sogenannte CRS/HIPEC (Cytoreduktive Chirurgie / Hypertherme Intraperitoneale Chemoperfusion).

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Anmeldung und Auskunft
Tel. +41 44 255 11 35
Fax +41 44 255 89 42
Hanspeter.Theiner@usz.ch

Verantwortliche Kaderärzte
Dr. R. Vonlanthen
Dr. K. Lehmann
Dr. S. Käser

Sprechzimmer
UniversitätsSpital Zürich
Allg. Viszerale Chirurgie Sprechstunde
Ambulante Disposition (AUFN A 370)
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Kontaktadresse
UniversitätsSpital Zürich
Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie
Herr Hanspeter Theiner (Clinical Male Nurse)
Rämistrasse 100
8091 Zürich




Literatur

  1. Lehmann K, Gertsch P, Vonlanthen R. [Cytoreductive surgery and HIPEC: a curative strategy for primary and secondary peritoneal tumors]. Praxis. 2013;102(15):913-8.
  2. Glehen O, Mohamed F, Gilly FN. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia.
    Lancet Oncol. 2004;5(4):219-228.
  3. Lehmann K, Rickenbacher A, Weber A, Pestalozzi BC, Clavien PA. Chemotherapy before liver resection of colorectal metastases: friend or foe? Ann Surg. 2012;255(2):237-247.
  4. Lehmann K, Rickenbacher A, Jang JH, Oberkofler CE, Vonlanthen R, von Boehmer L, et al. New insight into hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: induction of oxidative stress dramatically enhanced tumor killing in in vitro and in vivo models. Ann Surg. 2012;256(5):730-737; discussion 7-8.
  5. Sharma A, Bode B, Wenger RH, Lehmann K, Sartori AA, Moch H, et al. gamma-Radiation promotes immunological recognition of cancer cells through increased expression of cancer-testis antigens in vitro and in vivo. PLoS One. 2011;6(11):e28217.
  6. Sugarbaker PH. New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome? Lancet Oncol. 2006;7(1):69-76.
  7. Chua TC, Yan TD, Saxena A, Morris DL. Should the treatment of peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy still be regarded as a highly morbid procedure?: a systematic review of morbidity and mortality. Ann Surg. 2009;249(6):900-907.