Stuhlinkontinenz

 

Definition

Als Stuhlinkontinenz wird der ungewollte Verlust von Wind oder Stuhl an einem „falschen Ort“(d.h. nicht auf der Toilette) oder zu einer „falschen Zeit“ verstanden. Dies ist die medizinische Definition, mehr nicht. Sie sagt nichts aus über den Leidensdruck, dem der Patient aufgrund seiner Inkontinenz ausgesetzt ist, sie sagt nichts aus über die täglichen Massnahmen, um der Inkontinenz entgegenzuwirken oder sie zu vertuschen. Stuhlinkontinenz kann verschiedene Formen haben. Sie reicht von gelegentlichem Stuhlschmieren oder Windabgang bis hin zum mehrfachen täglichen Verlust von festem Stuhl. Die psychische Belastung ist in den meisten Fällen erheblich. Nicht selten führt die Inkontinenz zur sozialen Isolation aus Angst vor ungewolltem Stuhlverlust, der von Anderen bemerkt werden könnte. Die Stuhlinkontinenz ist aber nicht nur ein Problem des einzelnen betroffenen Patienten, sondern auch eine grosse sozio-oekonomische Belastung. Es wird geschätzt, dass in der Schweiz die unbehandelte Inkontinenz jährliche Kosten von rund 40 Milliarden Franken verursacht, die durch den Verbrauch von Hygieneartikeln (Einlagen, Windeln, Pflegeprodukte) entstehen. Die Dimension der Inkontinenzproblematik wird durch den Umstand verdeutlicht, dass in den Vereinigten Staaten mehr Geld für die Stuhl- und Urininkontinenz ausgegeben wird als für die Krebsbehandlung.

Schätzungen sprechen von rund 5% der Bevölkerung, die von der Inkontinenz betroffen sind. In den Vereinigten Staaten entspricht das 15 Millionen Einwohnern, in der Schweiz wären es rund deren 350'000. Es wird angenommen, dass 30-50% der Bewohner von Altersheimen unter Inkontinenz leiden. Alle diese Zahlen dürften aber deutlich höher liegen, weil die Erhebung solcher Daten schwierig ist.

 

Ursachen

Frauen sind von der Stuhlinkontinenz häufiger und schwerer betroffen als Männer. Mitunter spielen Geburten eine ursächlich Rolle, die diesen Unterschied erklären kann. Diese stellen für den Beckenboden eine erhebliche Belastung dar. Im Verlauf kann sich eine Beckenbodenschwäche ausbilden, die sekundär zu einer Schädigung der für die Kontinenz wichtigen Beckenbodennerven führen kann. Daneben können Verletzungen des Schliessmuskels, welche bei einer Geburt durch einen Dammriss entstehen können, einer Inkontinenz in späteren Jahren Vorschub leisten. Andere, eher seltene Ursachen einer Inkontinenz können chirurgische Operationen im Analbereich (z.B. Hämorrhoiden-Operationen) sein. Hierbei kann es zu einer Schädigung des Schliessmuskels kommen, die jedoch typischerweise erst Jahre später zur Inkontinenz führt. So kann in jungen Jahren der Funktionsverlust eines defekten Schliessmuskels kompensiert werden, mit dem Alter jedoch werden diese Kompensationsmechanismen immer weniger wirksam, sodass der Schliessmuskelschaden voll zum Tragen kommt.

Seltenere Ursachen einer Inkontinenz sind neurologische Störungen wie die Multiple Sklerose (MS), der Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder unfallbedingte Querschnittsverletzungen. Paradoxerweise kann auch eine hartnäckige Verstopfung mit Inkontinenz in Zusammenhang stehen: Harter Stuhl kann durch eine Dehnung des Enddarms zur reflexartigen Erschlaffung des Schliessmuskels führen, was dazu führt, dass flüssigere Stuhlanteile nicht mehr zurückgehalten werden können. In einigen Fällen bleibt jedoch die Ursache einer Inkontinenz verborgen.

Die Stuhlinkontinenz ist für den Patienten eine schwere Belastung und führt häufig zu einer deutlichen Beeinträchtigung seiner Lebensqualität. Neuere Therapien wie die Silikontherapie oder die Sakrale Nervenstimulation sind vielversprechende neue Strategien in der Behandlung der Inkontinenz. Die Ausschöpfung nicht-operativer Therapien (Stuhlregulation, Physiotherapie) sowie eine genaue Abklärung der Inkontinenzursache sind die tragenden Pfeiler des Therapieerfolges. Ebenso ist ein Team von spezialisierten Ärzten (Chirurgen, Magen-Darm-Spezialisten, Gynäkologen), spezialisierten Physiotherapeuten und Inkontinenzberatern wichtig, um gemeinsam die Therapie eines einzelnen Patienten zu diskutieren und festzulegen. An unserer Klinik wird jeder Patient mit einer Stuhl-Inkontinenz von einem interdisziplinären Team betreut! Den Grundstein für die erfolgreiche Behandlung der Stuhlinkontinenz muss jedoch der betroffene Patient selber legen, indem er mit dem Hausarzt oder dem Spezialisten darüber spricht!

 

Abklärung

Obwohl sich durch eine genaue Erhebung der Symptome sowie eine gründliche Untersuchung der Patienten in vielen Fällen die Ursache der Inkontinenz vermuten lässt, sind Zusatzuntersuchungen notwendig. Die Feststellung der Ursache einer Inkontinenz ist für die Therapie ein entscheidender Faktor. Als Zusatzuntersuchungen unverzichtbar sind der anale Ultraschall, die anale Druckmessung (Manometrie) und eine funktionelle Magnetresonanzuntersuchung (MRI) des Beckenbodens.

Durch den analen Ultraschall können Schädigungen des Schliessmuskels erkannt werden. Durch die Einführung der 3-dimensionalen Ultraschalltechnik, die spezialisierten Zentren zur Verfügung steht, hat sich die Genauigkeit dieser Untersuchung deutlich erhöht. Mit diesem Gerät kann der Enddarm mit dem Schliessmuskel räumlich dargestellt werden, was für die Diagnose der Schliessmuskelschädigung grosse Vorteile bringt.

Neben der Ultraschalluntersuchung ist die anale Druckmessung (Manometrie) in der Diagnose der Stuhlinkontinenz wichtig. Mit Hilfe dieser Untersuchung kann die Funktion des Schliessmuskels bestimmt werden. Ebenfalls kann die Sensibilität des Enddarmes gemessen werden. Eine verminderte Sensibilität kann zu einer sehr späten Wahrnehmung des Stuhldranges führen, sodass nur wenig Zeit bleibt, eine Toilette aufzusuchen. Findet sich keine Toilette in der Nähe, kommt es zu ungewolltem Stuhlverlust. Bei dieser Form der Inkontinenz spricht man von Drang-Inkontinenz. Fehlt die Empfindung für Stuhl im Enddarm fast gänzlich, kann dies zu unbewusstem Stuhlverlust führen, was als passive Inkontinenz bezeichnet wird. Sowohl eine verminderte Schliessmuskelfunktion wie auch eine verminderte Enddarmsensibilität sind die häufigsten Störungen, die einer Inkontinenz zugrunde liegen. Dieser Umstand verleiht der Manometrie eine entscheidende Rolle in der Diagnostik der Inkontinenz.

Eine andere wichtige Untersuchung stellt die sog. Magnetresonanz-Defäkographie dar. Hierbei handelt es sich um eine funktionelle Untersuchung, d.h. die Bewegungen des Beckenbodens während des Stuhlvorganges werden aufgezeichnet und können als Filmsequenz dargestellt werden. Durch diese MRI-Untersuchung können krankhafte Veränderungen des Beckenbodens entdeckt werden, welche nur während des Stuhlganges auftreten. Die MRI-Defäkographie ist somit ein integraler Bestandteil der Inkontinenzabklärung und sollte vor jeder geplanten Operation durchgeführt werden.

 

Nicht-chirurgische Therapie

Am Anfang jeglicher Therapie steht die Stuhlregulation, die zum Ziel hat, die Konsistenz des Stuhls zu normalisieren und die Zeit der Stuhlpassage im Darm zu verlängern. Flüssiger Stuhl kann von einem geschädigten Kontinenzorgan viel schlechter zurückgehalten werden als geformter Stuhl. Die Ursache von flüssigem Stuhl sind mannigfaltig: Übermässiger Alkohol- und Kaffeegenuss, Fruchtsäfte, Milch bei Laktoseintoleranz und künstliche Süssstoffe sind nur Beispiele von möglichen Ursachen. Zuweilen ist ein Stuhltagebuch sinnvoll, um den Zusammenhang zwischen Nahrungsmitteln und dünnem Stuhl bzw. Stuhlverlust erkennen zu können.

Für eine normale Stuhlkonsistenz ist ein hoher Faseranteil in der Nahrung unverzichtbar. Dies kann durch Früchte, Gemüse, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte erreicht werden. Unterstützend können Flohsamen aus der Apotheke wirken (z.b. Metamucil®). Besteht trotz dieser Massnahmen weiterhin zu weicher Stuhl bzw. eine zu hohe Stuhlfrequenz, kann Loperamid (Imodium®) hilfreich sein. Bei der Tendenz zu Verstopfung bzw. hartem Stuhl ist eine Flüssigkeitszufuhr von mindestens 2 Litern (Wasser, ungesüsster Tee) zu empfehlen.

Physiotherapeutische Massnahmen vom Typ Biofeedback können in ausgewählten Fällen ebenfalls hilfreich sein. Bei dieser Form des Beckenbodentrainings, die von spezialisierten Physiotherapeuten angeboten wird, kann die selektive Aktivierung von Beckenbodenmuskeln trainiert und so deren Funktion verbessert werden.

 

Chirurgische Therapie

Wenn die konservativen, d.h. nicht-operativen Therapien keine entscheidende Verbesserung der Kontinenz nach sich ziehen, sollte eine Operation als Therapie in Erwägung gezogen werden. Bei der Wahl der richtigen Form von Chirurgie müssen die Ursache der Inkontinenz, deren Ausprägung und die Erwartung bzw. der Wunsch des Patienten berücksichtigt werden.

Liegt der Grund der Inkontinenz in einem defekten Schliessmuskel, so kann der vorhandene Muskeldefekt vernäht werden (sog. Sphinkterrepair). Diese Operation wird meist bei jüngeren Patienten durchgeführt, typischerweise bei Schliessmuskelzerreissung nach Geburten. Diese Operation ist heikel und sollte nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Die Erfolgsrate nach dieser Operation beträgt rund 50%.

Eine neue Therapiealternative zum Sphinkterrepair ist die Injektion von Silikon zur Verstärkung des Schliessmuskels. Diese Therapie kommt insbesondere bei leichtgradiger Inkontinenz, bedingt durch eine Schädigung des Schliessmuskels, zur Anwendung. Das Silikon wird zwischen den inneren und den äusseren Schliessmuskel gespritzt. Dabei werden 3 Silikon-Depots à 2.5ml gesetzt um so das Volumen des Schliessmuskels zu erhöhen. Dies kann zu einer verbesserten Funktion führen. Der Vorteil dieser Therapie liegt in ihrer Einfachheit, der Nachteil in fehlenden Langzeit-Studien und im Preis: Die Silikontherapie ist keine Pflichtleistung und wird aktuell von den Krankenkassen nicht bezahlt, womit der Patient mit mindestens SFr. 3000-4000.- belastet werden kann. Im Rahmen von Studien ist aber eine Kostenübernahme durch die Klinik möglich.

Eine eigentliche Revolutionierung der Therapie der Stuhlinkontinenz erfolgte 1995 mit der Sakralen Nerven Stimulation (SNS). Bei dieser Therapie werden die für die Kontinenz wichtigen Beckenbodennerven mittels Strom stimuliert. Dies führt vor allem zu einer verbesserten Empfindlichkeit des Enddarmes, sodass der Stuhl früher bemerkt wird. Diese Stimulierung geschieht für den Patienten meist unbemerkt oder wird als feines Kribbeln im Bereich des Afters wahrgenommen.

Die Operation läuft in 2 Phasen ab, einer Testphase und einer permanenten Phase. In der Testphase wird zunächst der Beckenbodennerv im Bereich des Steissbeines mit einer Nadel lokalisiert, um dann eine feine Elektrode in die Nähe des Nervs einzubringen. Diese Operation geschieht in Lokalanästhesie und wird ambulant durchgeführt. Danach erfolgt eine vierzehntägige Teststimulation zur Beurteilung des Therapieerfolges. Wird in dieser Testphase eine Verbesserung der Beschwerden um mindestens 50% erreicht, erfolgt die Implantation einer kleinen Batterie (ähnlich einem Herzschrittmacher) in die Muskulatur des Gesässes.

Die SNS wird an spezialisierten Zentren angeboten und gehört heute zu den vielversprechendsten Therapien der Stuhlinkontinenz. Bei unseren eigenen Patienten können wir einen Erfolg von über 85% verzeichnen! Die Indikation der SNS wird zusehends ausgeweitet. Sie beinhaltet nicht nur die Inkontinenz durch Schliessmuskelschäden oder Nervenschädigungen (z.B. bedingt durch Geburten, Multiple Sklerose etc), sondern neuerdings auch die chronische, therapieresistente Verstopfung oder chronische anale Schmerzen.

Die dynamische Gracilisplastik ist für Patienten vorgesehen, bei denen übliche operative Therapien nicht zum Erfolg führten. Der Gracilismuskel ist ein feiner Muskel an der Oberschenkel-Innenseite, der bei dieser Operation freigelegt wird und als Schliessmuskel-Ersatz um den After geschlungen wird. Wie bei der SNS wird auch dieser Muskel mit Strom stimuliert, womit der Muskel unter Dauerspannung gesetzt wird und so den After verschliesst. Zwei von drei Patienten profitieren von der Gracilisplastik im Sinne einer deutlichen Verbesserung der Kontinenz. Diese Operation ist technisch sehr anspruchsvoll und sollte deshalb nur an Kliniken durchgeführt werden, die über die entsprechende Erfahrung verfügen.

Andere Therapiealternativen wie der künstliche Schliessmuskel oder der künstliche Darmausgang sollten nur in ganz vereinzelten Fällen durchgeführt werden, bei denen alle anderen Therapiestrategien ihr Ziel verfehlt haben.

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