Fissuren (Analfissuren)

Definition und Einteilung

Bei einer Fissur handelt es sich um einen Schleimhautriss im Bereich des Afters. Üblicherweise findet sich diese Fissur gegen das Steissbein hin, seltener nach vorne gegen die Genitalien. So gelegene Fissuren nennt man typische Fissuren. Liegt eine Fissur an einer anderen Stelle vor (zum Beispiel an der Seite des Afters) oder an mehreren Stellen gleichzeitig, so handelt es sich um atypische Fissuren.

Von einer akuten Fissur spricht man, wenn der Schmerz weniger als 6 Wochen besteht und klinisch die typischen Zeichen einer bereits lang andauernden Fissur fehlen. Solche Zeichen sind zum Beispiel eine Hautfalte in Verlängerung der Fissur und sichtbares Narbengewebe. Besteht der Schmerz länger als 6 Wochen und findet sich eine Hautfalte (sog. „Wächtermariske“) aussen am Riss und Narbengewebe im Bereich der Fissur, so handelt es sich um eine chronische Fissur. Häufig findet man auch eine kleine Gewebsvermehrung (Polyp) am inneren Ende der Fissur (sog. Analpapille).

Die Unterscheidung zwischen einer akuten und einer chronischen Fissur ist für die Therapie entscheidend!

Ursachen und Symptome

Als Ursache liegt meistens ein harter Stuhlgang bzw. eine chronische Verstopfung einer Fissur zugrunde. Harter Stuhlgang kann zu einer übermässigen Dehnung des Afters und zum Einreissen der Schleimhaut führen. Dieser Riss führt zu Schmerzen, was eine Verkrampfung des Schliessmuskels zur Folge hat. Dieser Schliessmuskelkrampf führt bei erneut hartem Stuhlgang zu einem erneuten Einreissen der Schleimhaut. Der anale Schmerz führt ebenfalls zu einem Vermeidungsverhalten bezüglich dem Stuhlgang, was das Eindicken des Stuhls fördert bez. hartem Stuhlgang Vorschub leistet. Somit befindet sich der Patient in einem ‚Teufelskreis’. Bei solchen Fissuren, welche durch eine Verstopfung ausgelöst werden, sprechen wir von primären Fissuren.
Liegt jedoch eine andere Erkrankung vor, welche mit analen Fissuren vergesellschaftet sind, spricht man von sekundären Fissuren. Zu diesen Erkrankungen gehören beispielsweise die Syphillis oder AIDS.

Die Hauptsymptome der analen Fissur sind der Schmerz und die Blutung. Beim Schmerz handelt es sich typischerweise um einen lokalen, sehr starken stechenden Schmerz, welcher vor allem beim Stuhlgang auftritt und 1-2 Stunden danach anhält. Die Blutung ist oft spritzend und das Blut hell.

Nicht-chirurgische Therapie

Einleitend muss gesagt werden, dass eine nicht-chirurgische (konservative) Therapie vor allem bei der akuten Fissur eine komplette Heilung verspricht. Die konservative Therapie einer chronischen Fissur zeigt lediglich eine Erfolgsrate von ca. 40%! Bei chronischen Fissuren ist die chirurgische Therapie die Therapie der Wahl! Trotzdem kann je nach Leidensdruck zunächst auch bei chronischen Fissuren eine konservative Therapie versucht werden. Konservative Therapiestrategien können aber nach einer chirurgischen Therapie unterstützend eingesetzt werden.

Stuhlregulierende Massnahmen
Die Basistherapie für jegliche Behandlung einer Fissur sind stuhlregulierende Massnahmen. Die Umstellung der Ernährung stellt hier einen wesentlichen Teil der Behandlung dar: Um einen geformten, weichen Stuhlgang zu erzielen, empfehlen wir ballaststoffreiche Ernährung sowie die Erhöhung der täglichen Trinkmenge auf 2 bis 3 Liter. Unterstützend sollten Flohsamen (z.B. Metamucil® 1-3 Kaffeelöffel/Tag) und milde Abführmittel (Movicol® Sachets 1-2/Tag, alternativ Transipeg® forte 1-3 Sachets/Tag) eingesetzt werden. Bei einer sorgfältigen Nachkontrolle ist nur eine Heilungsrate von 60 bis 70 % zu erwarten.

Nitroglycerin-Crème 0.2%
Eine deutliche Verbesserung der konservativen Therapie der Analfissur hat die Einführung der Nitroglycerin-Crème gebracht. Die lokale Anwendung von 0.2 % Nitroglycerin-Crème, die zwei- bis dreimal täglich aussen am After aufgetragen wird, führt zur Verminderung des Schliessmuskeldruckes (um ca. 20-30%) und dadurch zur Erhöhung des Blutflusses im Bereich der Fissur. Diese beiden Effekte resultieren in einer Schmerzfreiheit innerhalb von wenigen Tagen nach Behandlungsbeginn und einer hohen Abheilungsquote von bis zu 80 % nach acht Wochen Behandlung (bei der akuten Fissur!). Zu beachten ist, dass die Konzentration der Nitroglycerin-Crème wirklich 0.2% und nicht – wie handelsüblich - 2% beträgt! Die Folge könnten vermehrte Kopfschmerzen und lokale Hautirritationen sein. Jedoch können Kopfschmerzen auch bereits bei einer Konzentration von 0.2% Nitroglycerin auftreten; die Therapie muss deshalb häufig unterbrochen und auf alternative Therapien (z.B. auf Nifedipin-Crème 0.2%) ausgewichen werden.

Nifedipin-Crème 0.2%
Nifedipin-Crème 0.2% kann alternativ zu Nitroglycerin-Crème eingesetzt werden. Die Wirksamkeit ist vergleichbar bei jedoch weniger Nebenwirkungen (insbesondere weniger Kopfschmerzen). Nifedipin-Crème 0.2% wird wie Nitroglycerin-Crème 3x/Tag auf den After äusserlich aufgetragen. Diese Therapie zusammen mit stuhlregulierenden Massnahmen stellt die Therapie der Wahl bei der Behandlung von akuten Fissuren an unserer Klinik dar.

Botulinumtoxin Typ A (Botox)
Als neue Therapieform hat sich die Injektion von Botulinumtoxin Typ A in den Schliessmuskel etabliert. Das starke Nervengift bewirkt eine zeitlich begrenzte, unvollständige Schliessmuskellähmung, damit kann der Schliessmuskelkrampf rasch aufgehoben werden. Die Injektion von Botulinumtoxin Typ A wird beidseits der Fissur vorgenommen und braucht keine spezielle Vorbereitung und keine Narkose. Die Schwächung des Schliessmuskels hält etwa 3 Monate an und erlaubt zwischenzeitlich in über 80 % der Fälle die Abheilung der Fissur. Der Nachteil dieser Therapie ist zum Einen, dass sie nicht kassenpflichtig ist, d.h. der Patient muss mit einer Kostenbeteiligung von etwa 150 SFr. rechnen. Andererseits ist die bessere Wirksamkeit von Botulinumtoxin Typ A gegenüber der deutlich billigeren lokalen Salbentherapien mit Nitroglycerin 0.2% oder Nifedipin 0.2% wissenschaftlich nicht erwiesen. An unserer Klinik verwenden wir deshalb Botulinumtoxin Typ A nicht als Therapie bei der akuten Analfissur. Wohl aber scheint Botulinumtoxin Typ A einen Stellenwert in Kombination mit chirurgischen Verfahren zu haben in der Behandlung der chronischen Fissur. Dies konnte in einer von unserer Gruppe kürzlich publizierten Arbeit gezeigt werden.

Chirurgische Therapien

Die chirurgische Therapie stellt die Therapie der Wahl bei chronischen Fissuren dar. Verschiedene Operationen kommen bei chronischen Fissuren zur Anwendung.

Interne Schliessmuskeldurchtrennung (Laterale Sphinkterotomie)
Diese Operation war lange der Standard in der Behandlung der chronischen Fissur. Die teilweise Durchtrennung des inneren Schliessmuskels, erstmals 1951 durch Dr. Eisenhammer beschrieben, hat die Unterbrechung des Schliessmuskelkrampfes zum Ziel. Obwohl dieses chirurgische Vorgehen sehr gute Resultate und äusserst wenige Rückfälle hervorgebracht hat, sollte dessen Wirksamkeit gegenüber dem Risiko einer dauerhaften Stuhlinkontinenz abgewogen werden! Neuere Daten zeigen eine Inkontinenzrate für Stuhl von 20 bis 30 % der Fälle! Die Inkontinenz zeigt sich typischerweise erst nach 10-20 Jahren nach der Operation! Unserer Ansicht nach sollte diese Operation nur noch dann durchgeführt werden, wenn andere chirurgische Verfahren sich als unwirksam herausgestellt haben. In diesem Fall sollte aber die Durchtrennung des Schliessmuskels sehr sparsam durchgeführt werden (Durchtrennung von lediglich etwa 5mm des Schliessmuskels). An unserer Klinik wird diese Operation nur in Ausnahmefällen durchgeführt.

Deckung der Fissur mit einem Hautlappen (V-Y-Lappen)
Beim V-Y Flap handelt es sich um eine Abdeckung des Risses mit einem kleinen Hautlappen aus der Analregion. An unserer Klinik führen wir diese Operation meist nach einem Fissurdebridement durch, das nicht zum Abheilen der Fissur geführt hat. Bei dieser Behandlung ist es entscheidend, dass nach der Operation ein weicher Stuhlgang besteht. Deshalb ist die Einnahme von Stuhl-regulierenden Mitteln (Flohsamen: z.B. Metamucil® 1-3 Kaffeelöffel/Tag) und milde Abführmittel (Movicol® Sachets 1-2/Tag, alternativ Transipeg forte® 1-3 Sachets/Tag) nach der Operation verfügbar.

  
   V-Y Flap: Abdeckung eines Risses mit einem Hautlappen