Fisteln (Analfisteln)

 

Definition und Einteilung

Eine Fistel ist ein krankhafter Gang, der ein Hohlorgan (z.B. den Darm) mit einem anderen Hohlorgan oder mit der Hautoberfläche verbindet. Bei der Analfistel handelt es sich um einen Gang, welcher den Mastdarm und die Haut am After miteinander verbindet.
 Man nimmt an, dass die Analfisteln von kleinen Drüsen im After ausgehen, welche sich entzünden und schliesslich zu einem langen Gang bzw. zu einer Fistel werden. Der Gang kann sich einen ganz unterschiedlichen Weg zur Hautoberfläche suchen. Der Verlauf der Fistel kann entweder nur unter der Schleimhaut verlaufen unter Umgehung des Schliessmuskels (submucöse Fistel), den Schliessmuskel teilweise durchbrechen (intersphinktere Fistel) oder ganz durchbrechen (transsphinktere Fistel). Es gibt auch Fisteln, welche sich nach kopfwärts ausdehnen und die Beckenbodenmuskulatur durchstossen (supralevatorische und extrasphinktere Fisteln). Diese Fisteltypen sind therapeutisch sehr schwierig anzugehen. Teilweise ist das Anlegen eines künstlichen Darmausganges bis zur Ausheilung dieses Fisteltypes notwendig.
 
Seltener sind Analfisteln Ausdruck einer Allgemeinerkrankung, welche den Darm und andere Organe befallen kann (so zum Beispiel chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie der Morbus Crohn oder selten Krebs).

 

Symptome und Diagnose

Analfisteln produzieren Sekret. Wenn die Fistel verstopft, kann es zu einer Infektion und zu einem Abszess (Eiterherd) kommen. Dies hat meist eine Operation zur Folge. Dabei wird in der Regel nur der Eiterherd entleert, eine zu Grunde liegende Fistel sollte in dieser Operation noch nicht behandelt werden. Bei einem Teil der Patienten verschwindet die Fistel nach der Operation nämlich spontan; der Grossteil der Fisteln bleibt allerdings bestehen. Die Patienten sind danach meist durch Sekretabgang aus der Fistel (Nässen und Verschmutzung der Unterwäsche), Juckreiz und gelegentlich Blutungen gestört.

Die Diagnose einer Analfistel wird durch eine sorgfältige proktologische Untersuchung des Enddarmes gestellt. Zusätzlich empfehlen wir eine Ultraschalluntersuchung des Enddarmes. Die Einführung der 3-dimensionalen Ultraschalltechnik hat hierbei grosse Fortschritte gebracht. Dabei kann der Verlauf der Fistel im Bereiche der Schliessmuskeln genau sichtbar gemacht werden. Bei komplizierten Fisteln oder bei erfolglos operierten Fisteln wird eine Magnetresonanzuntersuchung bzw. ein MRI (geschlossene ‚Röhre’ mit Schallwellen-Technik, keine Röntgenstrahlen!) nötig, damit vor der Operation alle Gänge und deren Verläufe bekannt sind. Falls klinisch schon Hinweise für eine Störung der Stuhlkontinenz vorhanden sind, sollte eine Schliessmuskeldruck-Messung (anale Manometrie) vor jedem weiteren Eingriff vorgenommen werden.

 

Therapie

Analfisteln heilen nur selten ohne Operation aus. Deshalb ist die chirurgische Therapie die Behandlung der Wahl. Die angewendete Operationstechnik hängt vor allem vom Verlauf der Fistel ab. Dabei ist der Bezug des Fistelganges zum Schliessmuskel von entscheidender Bedeutung. Die Operationen werden in der Regel nur in Vollnarkose durchgeführt. Es stehen verschiedene Operationen zur Verfügung. Wir unterscheiden die Fistelspaltung (Fistulotomie), den analen Fistelzapfen (Anal Fistula Plug), die Fadeneinlage (Seton) und das Ausschneiden der Fistel und Deckung mit einem Schleimhautlappen (Mucosa Flap).

Fistelspaltung (Fistulotomie)
Fisteln, die direkt unter der Schleimhaut verlaufen (submukös), können zum Darm hin längs aufgeschnitten, d.h. gespalten werden. Da sie den Schliessmuskel nicht durchdringen, ist die Spaltung dieses Fisteltyps absolut bedenkenlos. Der Schliessmuskel wird dabei nicht beschädigt.
Auch bei intersphinkteren und transsphinkteren Fisteln (d.h. bei Fisteln, die den Schliessmuskel teilweise oder ganz durchdringen) ist dies allenfalls auch eine Möglichkeit, falls dabei nur ein kleiner Teil des Schliessmuskels durchtrennt werden muss (weniger als ein Drittel seiner Längsausdehnung).


Analer Fistelzapfen (Anal Fistula Plug)

Eine neue und vielversprechende Therapie ist der Anal Fistula Plug. Hierbei handelt es sich um ein Gewebe, das vom Schweinedünndarm isoliert wurde. Das Prinzip besteht darin, dass dieser Zapfen (‚Plug’) durch seine konische Form in die Fistel eingezogen werden kann und diese schliesslich ganz ausfüllt. Auf ein Ausschneiden der Fistel kann verzichtet werden. Eine Naht an der inneren Fistelöffnung verhindert das Rausrutschen des Plugs. In der Folge kommt es zum Einwachsen von körpereigenen Zellen in diesen Zapfen und so zum Verschluss der Fistel. Die ersten Daten zu dieser neuen Therapie sind sehr vielversprechend. Bisher haben wir diese Technik ebenfalls mit gutem Erfolg an unserer Klinik eingesetzt.

Der Einsatz von Material, welches von Schweinen gewonnen wurde, kann als bedenkenlos angesehen werden. Beispielsweise wurde auch das handelsübliche Insulin lange Zeit vom Schwein gewonnen. Lediglich bei Patienten mit einer bekannten Unverträglichkeit auf Eiweisse vom Schwein soll auf den Einsatz des Anal Fistula Plugs verzichtet werden. Schmerzen nach dieser Operation sind selten. Gelegentlich wird ein ‚Ziehen’ im Bereich des Fistel Plugs für kurze Zeit beschrieben.

Nach der Operation sollte für 2 Wochen auf das Heben schwerer Lasten verzichtet werden. 
    
 

Faden-Einlage (Seton-Einlage)
Setons sind Fäden oder Gummilaschen, welche durch Fisteln hindurchgezogen werden. Setons sind als Behandlung von Fisteln seit Hippokrates bekannt. Ziel dieser Setons ist es, die Infektion der Fistel abklingen zu lassen, indem ein konstanter Sekretfluss nach aussen ermöglicht wird. Andererseits führt der Seton mit der Zeit zur Vernarbung der Fistel, was das spätere Ausschneiden der Fistel erleichtert. Setons werden also bei infizierten Fisteln als vorbereitende Massnahme angewendet, wenn ein Ausschneiden der Fistel und ein Advancement Mucosa Flap zur Deckung der inneren Fistelöffnung geplant ist (2-zeitiges Vorgehen). In der Regel werden Setons 2-3 Monate belassen. In unserer Klinik verwenden wir dünne Fäden als Setons, die vom Patienten kaum wahrgenommen werden. Bei sehr komplexen Fisteln oder bei Erkrankungen, die mit immer wiederkehrenden Fisteln einhergehen, können Setons auch als definitive Behandlung gewählt werden.

 

Ausschneiden der Fistel (Advancement Mucosa Flap)
Fisteln, die den Schliessmuskel (Sphinkter) durchdringen (inter- und transsphinktere Fisteln) werden aus der Umgebung herausgeschält, bis an die Stelle, wo sie den Schliessmuskel durchstossen. Der Gang im Muskel wird ausgekratzt und der Muskel vernäht. Die Öffnung im Darm (innere Fistelöffnung) muss anschliessend verschlossen werden. Für diesen Verschluss wird meist ein Schleimhautlappen wie ein Deckel auf die innere Fistelöffnung gelegt und vernäht.

Diese Operation ist technisch anspruchsvoll. Dies zeigt sich auch in einer etwas ernüchternden Erfolgsrate von lediglich 70-80%, d.h. bei 2-3 von 10 Patienten kommt es trotz Operation zu einer neuerlichen Ausbildung der Fistel.

 

Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Bei der LIFT-Operation wird der Fistelgang zwischen den beiden Schliessmuskeln aufgesucht, dort unterbunden und durchtrennt. Der äussere Anteil des Fistelganges wir bis zum Schliessmuskel entfernt.
Bei dieser Methode kommen nur Fisteln in Frage, welche durch beide Schliessmuskel hindurch ziehen,
sog. transsphinktäre Fisteln. Diese relativ neue Methode wurde in Thailand entwickelt und 2007 erstmals beschrieben. Sie ist bei korrekter Indikation relativ einfach durchzuführen. Wir wenden die Methode bei geeignetem Fistelverlauf routinemässig an und erzielen damit entsprechend der aktuellen Literatur gute Behandlungsresultate.

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Häufig gestellte Fragen

Müssen Fisteln behandelt werden?
In der Regel ja. Die Gefahr einer nicht behandelten Fistel liegt in der Entzündung bzw. in der Ausbildung eines Abszesses. Ein analer Abszess kann den Enddarm oder den Schliessmuskel schädigen. Aufgrund dessen sollten Fisteln operiert werden, da stetig die Ausbildung eines Abszesses droht. Ganz selten kann auch ein Krebs aus einer lang bestehenden Fistel entstehen (Fistelkarzinom).


Wie hoch ist das Risiko einer Inkontinenz nach einer Fisteloperation?
Diese Frage ist schwierig zu beantworten. Chronische Fisteln gehen in bis zu einem Drittel der Fälle bereits mit einer Schädigung des Schliessmuskels einher. Zusätzlich bergen Fistel-spaltende Operationen ein deutlich erhöhtes Risiko einer Inkontinenz nach Jahren. Deshalb sind wir mit der Fistulotomie in dieser Situation sehr zurückhaltend. Bei chronischen Fisteln und bei Patienten, die bereits am Schliessmuskel operiert worden sind, empfehlen wir deshalb eine vorgängige anale Druckmessung (Manometrie), um allenfalls Vorschädigungen des Schliessmuskels vor einer Operation zu diagnostizieren.


Sollten Sie weitere Fragen haben, zögern Sie bitte nicht, uns zu kontaktieren!
Wir werden Ihre Frage umgehend beantworten.

 

Operationsinformation

Fistulotomie

Fistulotomie

Vorbereitung: kleiner Einlauf
Anästhesie: Lokalanästhesie oder Narkose (Voll- oder Rückenmark)

Operationsdauer:

20 Minuten
Krankenhausaufenthalt: ambulant
Arbeitsunfähigkeit:2 - 3 Tage
Nachbehandlung: offene Wundbehandlung (Ausduschen für 2-3 Wochen)
Anal Fistula Plug

Anal Fistula Plug

Vorbereitung: kleiner Einlauf
Anästhesie: Lokalanästhesie oder Narkose (Voll- oder Rückenmark)

Operationsdauer:

20 Minuten
Krankenhausaufenthalt: ambulant
Arbeitsunfähigkeit:2 - 3 Tage
Nachbehandlung: offene Wundbehandlung (Ausduschen für 2-3 Wochen)
Seton Einlage

Seton Einlage

Vorbereitung: kleiner Einlauf
Anästhesie: Lokalanästhesie oder Narkose (Voll- oder Rückenmark)

Operationsdauer:

20 Minuten
Krankenhausaufenthalt: ambulant
Arbeitsunfähigkeit:2 - 3 Tage
Nachbehandlung: keine
Mucosa Flap

Mucosa Flap

Vorbereitung: kleiner Einlauf
Anästhesie: Lokalanästhesie oder Narkose (Voll- oder Rückenmark)

Operationsdauer:

90 Minuten
Krankenhausaufenthalt: ambulant
Arbeitsunfähigkeit:7 - 10 Tage
Nachbehandlung:
offene Wundbehandlung (Ausduschen für 2-3 Wochen)
Antibiotika für 7 - 10 Tage
Fistelverschluss mittels LIFT

Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Vorbereitung: kleiner Einlauf
Anästhesie: Lokalanästhesie oder Narkose (Voll- oder Rückenmark)

Operationsdauer:

90 Minuten
Krankenhausaufenthalt: ambulant
Arbeitsunfähigkeit:7 - 10 Tage
Nachbehandlung:
offene Wundbehandlung (Ausduschen für 2-3 Wochen)
Antibiotika für 7 - 10 Tage


 

Spezialsprechstunde: Proktologie (After, Hämorroiden, Fisteln)

Das Kolorektal-Team (Lower GI Team) bietet eine umfassende Behandlung für alle Erkrankungen des Darmes (Dünn-, Dick- und Enddarm) und des Afters (Proktologie) auf universitärem Niveau an. Auch können unsere Patientinnen und Patienten an klinischen Studien teilnehmen und erhalten so Zugang zu den neuesten und innovativsten Therapien.

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Dr. Andreas Rickenbacher
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