CCI - Qualitätssicherung in der Chirurgie

 

Outcome Research  
Die Entwicklung und Validierung des  „Comprehensive Complication Index (CCI®)“

 

Postoperative Komplikationen spielen eine zentrale Rolle in der Chirurgie, da sie mit einem Anstieg der Morbidität, Mortalität und Kosten einhergehen (1-3). Häufig treten postoperativ sowohl kleinere als auch grosse Komplikationen auf und resultieren in zusätzlichen Untersuchungen, Therapien und verlängerter Hospitalisation. Komplikationen sind eine Kostenbelastung für Kranken-versicherungen und Spitäler (3). Umso wichtiger ist es, dass alle auftretenden Komplikationen präzise erfasst werden. Bisher wurden in der Regel nur die schwerwiegenden Komplikationen resultierend aus der durchgeführten Operation aufgenommen (4). Die leicht-gradigen Komplikationen wurden meist vollends ignoriert, obwohl sie nachweislich ebenfalls einen direkten Einfluss auf das Leiden des Patienten als auch auf die Gesamtkosten haben (4,3).

Ein etabliertes und in der Handhabung einfaches Instrument um Komplikationen zu erfassen, ist die Clavien-Dindo Klassifizierung (5,6). Dabei werden die Komplikationen nach deren Notwendigkeit für eine therapeutische Massnahme zur Korrektur dieser Komplikationen eingeteilt (Grad I bis Grad V) (5, 6). Dieses Verfahren wird aktuell als Standard in der Chirurgie und in chirurgisch verwandten Disziplinen, wie z.B. in der Urologie, Gynäkologie, Gefässchirurgie und Transplantationsmedizin, angewendet (7-10). Aufgrund des ordinalen Systems des Komplikationserfassungsverfahrens kann damit aber keine Gesamtmorbidität summiert werden.


Aus diesem Grund haben wir mit Einbezug dieses Standardverfahrens, der Clavien-Dindo Klassifizierung, einen neuen Index entwickelt, welcher nun alle postoperativen Komplikationen in einer einzigen kontinuierlichen Zahl von 0 (keine Komplikationen) bis 100 (Tod) zusammenfasst (11). Die mathematische Formel dieses CCI® (Fig. 1) wurde aus dem Marketing abgeleitet, wo die sogenannte Conjoint Analyse deutlich etablierter ist als in der Medizin (12-14).


Fig. 1:  MRVphys = Median Reference Values of physicians
MRVpat = Median Reference Values of patients


Den CCI® haben wir in enger Zusammenarbeit mit dem Epidemiologen Prof. Dr. med. M. A. Puhan, Direktor des Institutes für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich, entwickelt. Wir empfehlen weiterhin den Gebrauch der Clavien-Dindo Klassifizierung ins- besondere in der Diskussion über einzelne Komplikationen bei individuellen Patienten, wie z.B. während M&M Konferenzen. Als Ergänzung hierzu empfehlen wir aber für Studien, in denen Gesamtmorbidität untersucht werden soll, den CCI® als ersten Endpunkt zu benützen, denn wir konnten in vier verschiedenen Validierungsstudien nachweisen, dass der CCI® gegenüber den bisherigen Endpunkten deutlich sensitiver ist .

Während der Entwicklung des CCI® und in den daraus resultierenden Studien konnten wir nachweisen, dass sogar leicht-gradige Komplikationen, wie z.B. die postoperative Nausea, einen deutlichen Einfluss auf die Gesamtmorbidität des Patienten haben und daher nicht zu vernachlässigen sind (Fig. 2) (11).


Fig. 2:


In einer der Folgearbeiten konnten wir ausserdem aufzeigen, dass der CCI® ein deutlich sensitiverer Endpunkt ist im Vergleich zu den bisherigen Definitionen wie z.B. ja/nein Komplikation oder major Komplikation (≥ Grad IIIb gemäss der Clavien-Dindo Klassifizierung) (16). Mit unserer letzten Arbeit haben wir ausserdem aufzeigen können, dass mit dem CCI® als erster Endpunkt eine deutlich geringere Anzahl Patienten für die Durchführung einer randomisierten Studie benötigt werden, was wiederum Kosten reduziert und Studien überhaupt erst möglich macht (16). Diese neu nachgewiesene Erkenntnis durften wir im Mai 2014 am renommierten Jahreskongress der Europäischen Chirurgen Gesellschaft (ESA) vorstellen, wo sie auch für die Publikation in der November Ausgabe der bekannten chirurgischen Zeitschrift „Annals of Surgery“ akzeptiert wurde.


In diesem Sinne empfehlen wir in der Diskussion über einzelne Komplikationen bei einzelnen Patienten weiterhin den Gebrauch der Clavien-Dindo Klassifizierung, wie z.B. während M&M Konferenzen. Als Ergänzung hierzu schlagen wir für Studien, in welchen die Gesamtmorbidität untersucht werden soll, den CCI® als ersten Endpunkt zur Bestimmung vor.


Um den CCI® in Zukunft und im klinischen Alltag einfach und schnell berechnen zu können, haben wir eine Internetseite mit einem online CCI-Calculator (www.assessurgery.com) eingerichtet. Dabei kann der CCI® eines einzelnen Patienten oder für eine Gruppe von Patienten, z.B. im Rahmen einer Studie, ganz leicht und schnell berechnet werden.

 

Ausgewählte Publikationen

Ausgewählte Publikationen

  1. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery. 1992;111:518–526.
  2. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 2012;380:1059–1065.
  3. Vonlanthen R, Slankamenac K, Clavien PA et al, The impact of complications on costs of major surgical procedures: a cost analysis of 1200 patients. Ann Surg. 2011;254(6):907-13.
  4. Strasberg SM, Linehan DC, Clavien PA, et al. Proposal for definition and severity grading of pancreatic anastomosis failure and pancreatic occlusion failure. Surgery 2007; 141(4):420-6.
  5. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–213.
  6. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience.
    Ann Surg. 2009;250:187–196.
  7. Schneider EC. Measuring mortality outcomes to improve health care: rational use of ratings and rankings. Med Care. 2002;40:1–3.
  8. Feldman L, Barkun J, Barkun A, et al. Measuring postoperative complications in general surgery patients using an outcomes-based strategy: comparison with complications presented at morbidity and mortality rounds. Surgery. 1997;122:711–719; discussion 719–720.
  9. Pomposelli JJ, Gupta SK, Zacharoulis DC, et al. Surgical Complication Outcome (SCOUT) score: a new method to evaluate quality of care in vascular surgery.
    J Vasc Surg. 1997;25:1007–1014; discussion 1014–1015.
  10. Sugawara Y, Tamura S, Makuuchi M. Systematic grading of surgical complications in live liver donors. Liver Transpl. 2007;13:781–782.
  11. Slankamenac K, Graf R, Clavien PA et al, The comprehensive complication index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg. 2013 Jul;258(1):1-7.
  12. Meffert H, Bolz J. Internationales Marketing-Management. 3rd ed. Stuttgart, Germany: Kohlhammer; 1998:76.
  13. Welge MK, Holtbr¨ugge D. Internationales Management: Theorien, Funktionen,Fallstudien. 5th ed. Stuttgart, Germany: Schaeffer-Poeschel; 2006:100–121.
  14. Zentes J, Swoboda B, Schramm-Klein H. Internationales Marketing. 2006: 180.
  15. Slankamenac K, Graf R, PuhanMA, et al. Perception of surgical complications among patients, nurses and physicians: a prospective cross-sectional survey. Patient Saf Surg. 2011;5:30.
  16. Slankamenac K, Puhan M.A., Pierre-Alain Clavien et al. The Comprehensive Complication Index (CCI): A novel and more sensitive endpoint for assessing Outcome and reducing Sample Size in Randomized Controlled Trials. Ann Surg 2014; 260(5): 757-763.

 

CCI®-Calculator

CCI®-Calculator


Der CCI® calculator ist ein Online-Tool, das die Beurteilung der postoperativen Komplikationen und die Berechnung des CCI® für einen einzigen Patienten als auch in einer Gruppe von Patienten unterstützt.

Der Online-Rechner für einen Patienten dient zur schnellen Beurteilung der Gesamtmorbidität des Patienten, zum Beispiel für die Diskussion an Morbiditäts- und Mortalitäts-Konferenzen.

Bei der CCI®-Berechnungen für eine Gruppe von Patienten, bieten wir eine Anmeldung und Registrierung kostenlos an, wo Sie mehrere Listen von Patienten und Datenbanken für verschiedene Projekte erstellen können.